CEFALEEA

I. CEFALEEA

1. Introducere

Aproape toată lumea a avut, măcar o data în viaţă, o cefalee (durere de cap). Aproximativ 95% dintre cefalee sunt primare (adică nu sunt cauzate de altă boală sau tumoră subiacentă) şi rareori, cefaleea poate fi secundară unor probleme medicale severe.

Durerile de cap sunt determinate de multe cauze, iar localizarea, intensitatea şi frecvenţa cu care apar variază mult.

Deşi ţesutul cerebral nu doare, există dovezi că anumite zone ale creierului pot contribui la apariţia diferitelor tipuri de dureri de cap. De fapt, cea mai mare parte a craniului şi o importantă parte a membranelor ce acoperă creierul nu pot simţi durerea.

Nervii cranieni sau cervicali transmit senzaţiile dureroase din aceste părţi ale creierului către sistemul nervos central. De exemplu, durerile dentare şi mandibulare sunt transmise de nervii cranieni. Nervii cervicali transmit informaţia despre durere din regiunea cervicală şi de la baza craniului.

Durerea cu localizare extracraniană poate fi cauzată de inflamaţia sau tensiunea musculară, inflamaţia arterelor scalpului sau inflamaţia sinusurilor, urechilor sau gingiilor. În interiorul craniului, cefaleea poate fi produsă de dilatarea sau spasmul arterial, inflamaţia membranelor creierului, de presiunea determinată de o tumoră sau de o hemoragie.

2. Cauze apariţie cefalee

Deşi cauza exactă a cefaleei rămâne neclară, cercetătorii sugerează că durerile de cap pot apărea datorită modificării concentraţiilor anumitor neurotransmiţători cerebrali cum ar fi serotonina sau noradrenalina. Un dezechilibru în concentraţia acestor neurotransmiţători poate determina inflamaţia arterelor craniene şi iritarea consecutivă a structurilor sensibile la durere. Acest lucru va determina transmiterea impulsurilor dureroase de-a lungul nervului trigemen-o cale majoră a durerii-spre creier.

Nivelul endorfinelor, substanţe naturale cu efect antialgic, produse de creier şi măduva spinării, poate fi scăzut determinând astfel apariţia durerii.

Cefaleea poate fi surdă, pulsatilă sau ascuţită, sfredelitoare. O descriere precisă a tipului de durere poate fi de ajutor în stabilirea tipului de cefalee pe care îl prezinţi.

3. Tipuri de cefalee

Cefaleea primară se clasifică, în general, în 3 categorii: cefalee de tensiune, migrene şi cefalee tip cluster (în ciorchine).

a) Cefaleea de tensiune -  constă, de obicei, într-o durere surdă sau o presiune la nivelul frunţii, scalpului sau cefei. De obicei cefaleea are o intensitate medie sau usoara si nu impiedica efectuarea activitatilor zilnice. Pot insa exista cazuri in care durerea este severa, continua sau intermitenta.
Acest tip de cefalee este comun si are tendinta de recurenta, in special in perioadele de stres. Episoadele de cefalee datorata tensiunii pot dura de la 30 de minute pana la cateva zile.

Semne şi simptome cefalee de tensiune

O durere surdă, asemănătoare unei presiuni, la nivelul frunţii, scalpului, tâmplelor sau cefei. Cefaleea de tensiune este adesea difuză, durerea fiind mai intensă în creştetul capului şi la nivelul cefei. Poate fi resimţită ca o senzaţie de tensiune, ca şi cum capul dumneavoastră ar fi strâns de o bandă sau cască. Puteţi prezenta tulburări de somn. Mulţi se plâng de o senzaţie de încordare la nivelul muşchilor cefei şi al umerilor.

Cefaleea de tensiune ce este prezentă de două sau mai multe ori pe săptămâna, pe o perioadă de o lună sau mai mult, poate fi considerată cronică.

Cefaleea de tensiune este probabil, cel mai frecvent tip de cefalee.

Factori declanşatori de cefalee de tensiune

Stresul, depresia şi anxietatea sunt cei mai frecvenţi factori declanşatori. Anumite cefalee de tensiune pot fi declanşate de posturi defectuoase, lucrul în poziţii chinuitoare sau de o întindere bruscă. Deoarece acest tip de durere de cap răspunde bine la automedicaţia analgezică, persoanele cu cefalee de tensiune nu-şi consultă, de obicei, medicul.

Acest tip de cefalee poate afecta persoanele de ambele sexe şi de orice vârstă. Forma cronică se dezvoltă, frecvent, spre vârstă mijlocie şi poate dura câţiva ani de la debut.

Diagnostic cefalee de tensiune

Pentru a pune diagnosticul, medicul dumneavoastră vă va pune anumite întrebări sau va efectua unele teste pentru a exclude alte cauze posibile de durere. Testele pot consta în examene urinare, examen oftalmologie, o radiografie de sinusuri şi o rezonanţă magnetică nucleară (RMN) sau o tomografie computerizată (CT). Medicul va căuta, de asemenea, semne de anxietate sau depresie. Veţi fi întrebat dacă există, în viaţă dumneavoastră de familie sau la serviciu, vreun anume stres care să poată fi asociat cu agravarea cefaleei.

Cât de gravă este cefaleea de tensiune  - Acest tip de cefalee nu duce la alte boli mai grave, fiind, mai degrabă, un semn de stres, anxietate sau depresie.

Tratament cefalee de tensiune

Cefaleea de tensiune răspunde, de obicei, bine la tehnicile de relaxare, de exemplu un masaj, un dus fierbinte, o baie cu apă caldă, biofeedback şi meditaţie. Ţinând un jurnal al durerilor de cap, veţi putea identifica şi evita mai uşor factorii declanşatori. Analgezicele de tipul paracetamolului, aspirinei şi ibuprofenului sunt, de obicei, eficiente. Pentru problemele cronice poate fi prescrisă medicaţie antidepresivă. Evitaţi însă tranchilizantele. Medicamentele nu sunt însă o soluţie. Folosirea în exces a analgezicelor poate duce chiar la apariţia durerii de cap, situaţie cunoscută sub numele de cefalee de rebound. În plus, eficacitatea analgezicelor poate diminua în timp. Persistenţă unei cefalee de tensiune poate fi un semnal de alarmă tras de corpul dumneavoastră, în sensul unei schimbări a stilului de viaţă.

Durerile de cap pot diminua dupa administrarea de medicamente ce nu necesita prescriptie, ca antiinflamatoarele nesteriodiene (de genul ibuprofen sau aspirina). In cazul in care durerile sunt severe poate fi necesara administrarea de medicamente cu reteta, de genul antidepresivelor, pentru a reduce frecventa si intensitatea durerilor. De asemenea pot fi incercate terapii complementare (acupunctura sau meditatia), pentru a diminua stresul si astfel vor fi prevenite durerile de cap.

Tratament medicamentos

La debutul primelor dureri provocate de starile de tensiune se pot administra medicamente ce nu necesita reteta. Acestea au efecte adverse mai putine decat medicamentele ce se dau cu reteta. De asemenea durerile de cap provocate de starile de tensiune pot fi prevenite prin descoperirea cauzelor care le produc, de exemplu stres sau anxietate si evitarea lor.

Medicamente ce nu necesita reteta. Antiinflamatoarele nesteriodiene (de genul Aspirinei sau Ibuprofenului) de obicei, reduc durerea de cap provocata de starile de tensiune. Trebuie evitata administrarea de antiinflamatoare nesteriodiene mai mult de 3 ori pe saptamana, deoarece pot aparea dureri de cap de rebound. Durerile de cap de rebound sunt diferite de durerile de cap datorate starilor de tensiune. De obicei se declanseaza in momentul in care medicamentul si-a terminat efectul, astfel fiind nevoie de o noua doza. Eventual se pot produce deureri de cap de fiecare data cand se opreste administrarea medicamentului.

Medicamente ce necesita reteta. In cazul in care medicamentele ce nu necesita reteta nu au oprit durerile de cap, medicul poate recomanda administrarea de medicamente mai puternice, ce necesita reteta.

Agentii terapeutici cel mai des folositi sunt:
- antidepresivele: in general amitriptilina administrata zilnic reduce frecventa si intensitatea durerilor de cap provocate de starile de tensiune;
- anxiolitice de genul buspironei, in cazul in care durerile de cap sunt provocate de anxietate;
- anticonvulsivante, in special divalopex sodat, ce reduce frecventa si durata durerilor de cap provocate de starile de tensiune;
- relaxanti musculari, de genul tiazinidei, in cazul in care tensiunea musculara cauzeaza durerile de cap.

In unele cazuri medicul poate prescrie medicamente de genul barbiturice sau narcotice, atunci cand alti agenti sunt ineficienti. Acesti agenti pot da dependenta si trebuie administrati numai ocazional.

De retinut!

Anumite medicamente pentru durere interactioneaza cu alte medicamente, de aceea este necesar sa se comunice medicului toate medicamentele ce se administreaza si alte terapii alternative ce sunt efectuate de pacient, inainte de a incepe administrarea de antialgice.
Adultii si copii ce iau antidepresive trebuie monitorizati permanent pentru ca exista riscul de suicid. Acest lucru este important, in special in cazul in care o persoana incepe tratamentul cu antidepresive sau cand sunt modificate dozele.

Semnele alarmante includ anxietatea crescuta, atacuri de panica, agitatie, iritabilitate, insomnie, impulsivitate, ostilitate si manie. Este important de urmarit aceste simptome la copii, deoarece copiii au un control mai mic al impulsurilor, decat adultii si de aceea riscul de suicid este mai mare la copii. Nu este recomandata oprirea administrarii de antidepresive. Este indicata monitorizarea atenta a persoanelor ce iau antidepresive.

Tratarea stresului

Eliminarea sau diminuarea stresului, a depresiilor sau anxietatii, pot reduce frecventa durerilor de cap datorate starilor de tensiune. Cea mai buna terapie in cazul acestor dureri include administrarea de medicamente in combinatie cu terapii pentru reducerea stresului.

Terapii de reducere a stres-ului nemedicamentoase:
- biofeedback, o metoda de relaxare, ce ajuta la realizarea controlului unei functii a organismului ce nu se afla in mod obisnuit sub control voluntar, de genul tensiunii musculare
- exercitii de relaxare, in care persoana se concentreaza pe relaxarea fiecarei grupe musculare in parte
- acupunctura, ce consta in introducerea unor ace fine la nivelul pielii, in anumite zone ale organismului, pentru a produce fluxuri de energie de-a lungul unor meridiane ale organismului (acupunctura poate fi utila in tratamentul durerilor de cap)
- stimulare electrica nervoasa transcutanata, ce determina diminuarea durerii
- terapie cognitiv-comportamentala sau terapii de solutionare a problemelor in cadrul sedintelor terapeutice psihologice
- yoga
- meditatia.

        Tratament de intretinere

Este important de realizat o formula terapeutica optima pentru controlulul durerilor de cap provocate de starile de tensiune, in special pentru cele cronice. Medicul trebuie sa lucreze impreuna cu pacientul, pentru a realiza cea mai buna metoda terapeutica pantru a diminua sau preveni durerile de cap. De obicei tratamentul de intretinere consta in administrarea de medicamente pentru indepartarea durerii si practicarea de tehnici de reducere a stresului, de genul meditatiei sau exercitiilor de relaxare.
Tratamentul de intretinere implica descoperirea agentului medicamentos care este cel mai potrivit pentru durerea de cap, identificarea cauzelor ce determina durerile de cap si evitarea durerilor de cap de rebound provocate de utilizarea in exces a antialgicelor.

Tratament in cazul agravarii bolii

In cazul in care durerile de cap nu cedeaza in urma tratamentului, medicul poate incerca o noua formula terapeutica. Schimbarea medicamentelor, administrarea de alt tip de antialgice sau administrarea zilnica de antidepresive pot imbunatati simptomele si reduce frecventa durerilor de cap provocate de starile de tensiune. In cazul in care au fost deja incercate mai multe formule terapeutice si nu au avut efect, medicul poate indica efectuarea de analize suplimentare de genul RMN sau CT pentru a exclude alte cauze de cefalee.

De retinut!

Chiar si cu tratament, durerile de cap provocate de starile de tensiune pot aparea. Alegerea unui agent medicamentos eficient poate necesita mai mult timp. Pot fi necesare cateva incercari pana la descoperirea medicamentului care va functiona cel mai bine pentru acel pacient.
In cazul in care se presupune ca depresia sau anxietatea ar fi cauza durerilor de cap, este necesar sa se discute cu medicul pe aceasta tema. In aceste conditii sunt posibile eliminarea si reducerea frecventei durerilor de cap provocate de starile de tensiune, cu tratament potrivit.
Au fost facute cateva cercetari privin utilizarea toxinei botulinice tip A (BTX-A) in tratamentul durerilor de cap provocate de starile de tensiune. Rezultatele acestor teste sunt mixte. Botulina este injectata in muschii fetei si ai gatului pentru a reduce spasmul muscular ce se presupune ca ar cauza durerilor de cap. Totusi, botulina poate provoca slabiciune a musculaturii faciale si va afecta inghititul. Mai multe cercetari sunt in realizare, pentru a determina daca botulina poate (sau nu) fi utilizata in tratamentul durerilor de cap datorate starilor de tensiune.

Tratament ambulator (la domiciliu)

Exista mai multe optiuni terapeutice ce pot fi realizate la domiciliu, pentru a reduce frecventa si severitatea durerilor de cap datorate starilor de tensiune. Diminuarea stresului, efectuarea de exercitii fizice regulate, alimentatia sanatoasa si gasirea unor cai de a aborda depresia si anxietatea, pot fi utile pentru diminuarea durerilor de cap.

Pot fi incercate urmatoarele:
- gasirea de cai noi de a aborda situatiile stresante: probabilitatea de a avea dureri de cap legate de starile de tensiune este mai mare in timpul perioadelor stresante;
- efectuarea de exercitii de relaxare, pentru a reduce tensiunea musculara si stresul (pot scadea frecventa si intensitatea durerilor de cap);
- administrarea de medicamente prescrise de medic, pentru a preveni si trata cefaleea; acest lucru va preveni de asemenea aparitia durerilor de cap de rebound, ce pot aparea in cazul folosirii in exces a antialgicelor (medicamente ce inlatura durerea);
- identificarea triggerilor pentru durerile de cap poate fi utila; de asemenea este indicat sa se tina un calendar al durerilor, pentru a stabili daca sunt mai frecvente sau mai severe.

In cazul in care durerile de cap sunt provocate de depresie sau de anxietate, este necesar consultul de specialitate. Tratamentul optim pentru aceste afectiuni poate determina reducerea frecventei durerilor de cap, pe langa eliminarea simptomelor de anxietate sau depresie.

Durerile de cap datorate starilor de tensiune la copii

In cazul in care durerile de cap datorate starilor de tensiune apar la copii, ele pot fi legate de situatiile stresante de la scoala, de genul lucrarilor de control sau alte evenimente legate de scoala (competitii, serbari). Durerile de cap pot fi provocate si de somn insuficient. Poate fi necesar intocmirea unui calendar al durerilor, pentru a determina cauzele acestora. Trebuie discutat cu medicul pentru stabilirea unui tratament optim. In cazul in care durerile nu se amelioreaza sub tratament, trebuie consultat medicul.

Tratament chirurgical

Nu exista tratament chirurgical pentru durerile de cap provocate de starile de tensiune

b) Migrenele -  constau în dureri severe localizate într-o jumătate a capului, fiind însoţite adesea de senzaţii de greaţă sau de tulburări temporare de vedere. disfunctie neurologica ce urmeaza de obicei dupa perioade fara durere si care este determinata frecvent de stimuli stereotipi. Atacurile severe de cefalee au cel mai adesea un caracter pulsatoriu si sunt asociate cu varsaturi si sensibilitate la nivelul scalpului. Migrena poate fi determinata de consumul de vin rosu, foame, menstruatie, privare de somn, lumina intensa, perioade de depresie, parfumuri, si este ameliorata de somn, sarcina, senzatia de bucurie.  Este mai frecventa la femei. Exista o predispozitie ereditara catre atacuri de migrena. Fenomenele circulatorii intracraniene ce insotesc crizele de migrena par a fi secundare unei disfunctii a sistemului nervos central.

Subtipuri clinice

Migrena clasica

Denumita si migrena cu aura este atribuita sindromului de cefalee asociat cu simptome premonitorii senzitive, motorii sau vizuale. Simptomele premonitorii vizuale apar cel mai frecvent, ca scotoamele sau halucinatiile care apar in partile centrale ale campului vizual. La 10% din pacienti se observa un fenomen foarte caracteristic: se contureaza un scotom paracentral care ia cu timpul forma literei “C”. Acest fenomen este caracteristic pentru migrena, dar nu apare niciodata in timpul fazelor dureroase.

Migrena comuna

Denumita si migrena fara aura este caracterizata prin cefalee benigna ciclica, cu durata de cateva ore si este tipul cel mai frecvent de cefalee. Tulburarile neurologice focale sunt mai frecvente in timpul crizelor.

Migrena bazilara

Atacurile se manifesta ca tulburari ale functiei trunchiului cerebral, cum ar fi dizartria, vertijul sau diplopia. Aceste tulburari apar ca manifestari unice la 25% din pacienti. Migrena bazilara incepe cu pierderea totala a vederii asociata de vertij, dizartrie, ataxie, tinnitus, paralizii distale si periorale si uneori stare confuzionala. Se intalneste atat la copii cat si la adulti. La adolescente se intalnesc frecvent episoade de orbire totala. Simptomele neurologice persista 20-30 minute, dupa care sunt urmate de cefalee occipitala pulsatila. Alterarea senzoriala poate persista pana la 5 zile. In general revenirea dupa aceste episoade este totala.

Carotidinia

Denumita si „migrena faciala” sau „cefalee inferioara”, se intalneste frecvent la pacientii cu varsta intre 40-60 de ani. Se caracterizeaza prin durere surda sau pulsatila localizata in mandibula, gat, in regiunea periorbitala sau in maxilar. Crizele au durata de la cateva minute la cateva ore. Ipsilateral cu durerea apar pulsatii ale arterei carotide cervicale cu cu sensibilitate carotidiana, tumefierea tesuturilor moi din jur si cefalee homolaterala pulsatila concomitenta. Un factor declansator al carotidiniei sunt traumatismele dentare.

c) Cefaleea tip cluster -  este caracterizată de o durere intensă în sau în jurul unui ochi sau a unei jumătăţi de cap, durere ce tinde să fie episodică. Cefaleea Cluster mai este cunoscuta ca „sindromul Reader”, „cefalalgia histaminica” sau „nevralgia sfenopalatina”. Debutul este intre 20 si 50 de ani. Apare de 7-8 ori mai frecvent la barbati. Cel mai frecvent crizele dureroase sunt precipitate de consumul de alcool si mai rar de alimente sau stimuli emotionali.  Se pare ca nu este determinata de factori ereditari. Se intalneste sub doua forme: acuta si cronica. Forma acuta este cea mai frecventa si se caracterizeaza prin 1-3 atacuri scurte de durere pe zi in regiunea periorbitala, timp de 4-8 saptamani, urmate de un interval fara durere de aproximativ 1 an. Durerea periorbitala apare brusc si creste in intensitate timp de 5 minute. Are o intensitate foarte mare, fara fluctuatii, rareori pulsatila si este strict unilaterala. In 50% din cazuri debutul este nocturn, trezind pacientul dupa 2 ore de somn. Atacurile dureaza intre 30 minute si 2 ore si in 70% din cazuri sunt provocate de consumul de alcool. Declansarea durerilor de catre alcool este patognomonica pentru cefaleea cluster. Atacurile se insotesc de o serie de simptome ipsilaterale cum ar fi: lacrimare, inrosirea ochiului, ptoza palpebrala, obstructie nazala, greturi. Forma cronica poate apare de la debut sau dupa cativa ani de atacuri episodice. In acest caz nu mai exista perioade de remisiune, durerile fiind continue. Insa uneori forma cronica se poate transforma in forma acuta si invers.

O durere de cap ce nu poate fi ameliorată, care afectează activitatea şi durează 6 luni sau mai mult, este considerată cronică. Deşi cauza exactă a cefaleei primare rămâne neclară, se ştie însă că poate fi declanşată de o serie de factori. Cefaleea, în special migrena, apare la unele femei în perioada premenstruală sau în timpul menstruaţiei, fiind legată, probabil, de variaţiile hormonale. Cefaleea datorată hipertensiunii arteriale apare, de obicei, dimineaţă la trezire, dar este rară şi apare doar în cazul unei hipertensiuni severe.

Cefaleea secundară unei infecţii a cavităţii nazale poate fi deosebit de intensă, fiind accentuată aplecarea capului. Ea este, de obicei, însoţită şi de semne şi simptome de infecţie. Durerile de cap de cauză oculară pot apărea după perioade lungi de citit sau după condusul pe timp de noapte. Cefaleea poate apărea şi în condiţii de surmenaj.

4. Diagnostic cefalee

Diagnosticul cefaleei se bazează, în general, pe istoricul bolii şi pe examinarea fizică. Dacă cefaleea a debutat recent, survine în atacuri severe, este declanşată de efort, apare de obicei dimineaţă, fiind acompaniată de vomă sau de alte semne şi simptome, vor fi necesare, în continuare, alte testări.

Acestea pot consta într-o tomografie computerizată sau o rezonanţă magnetică nucleară (RMN) la nivelul capului pentru găsirea oricăror anomalii structurale şi pentru examinarea sinusurilor, oaselor feţei şi ţesutului şi oaselor regiunii cervicale. Dacă cefaleea a apărut după un traumatism cranian sau cervical, poate fi necesară o radiografie de coloană cervicală. Medicul va avea nevoie şi de alte teste, ca de exemplu puncţia lombară sau arteriografie cerebrală, pentru a pune diagnosticul.

II. INSUFICIENŢĂ VASCULARĂ CEREBRALĂ INIŢIALĂ

1. Introducere

Patologia vasculară cerebrală constituie una din cauzele principale a morbidităţii invalidizării şi mortalităţii bolnavilor neurologici. Cauzele care provoacă insuficienţa vasculară cerebrală sunt

diverse şi multiple:

- hipertensiunea arterială;

- ateroscleroza;

- hipertensiunea arterială asociată cu ateroscleroza;

- hipertensiunea arterială simptomatică;

- hipotensiunea arterială;

- distoniile vasculare vegetative;

- patologia cardiacă;

- vasculitele infecţioase şi alergice;

- afecţiunile vasculare toxice endo- şi exogene;

- afecţiunile traumatice ale vaselor cerebrale;

- maladiile hematologice;

- patologia sistemului endocrin etc.

Este importantă diagnosticarea insuficienţei vasculare cerebrale la etapele iniţiale in cazurile distoniilor vasculare cerebrale, alestărilor sincopale, migrenei, accidentelor ischemice tranzitorii şi ale factorilor etiologici care produc aceste stări. Aplicarea unor măsuri precoce de profilaxie şi de tratament

au o eficacitate sporită, contribuind la evitarea formelor grave avansate de patologie, inclusiv a ictusului cerebral.

2. Pacienţi şi metode de investigare

Au fost analizate datele a 183 pacienţi cu manifestări de distonie vegeto-vasculară după traumatisme cranio-cerebrale invadilizante. Toţi bolnavii au fost examinaţi neurologic şi somatic in secţii de neurologie,

cu participarea internistului, cardiologului, oftalmologului, otorinolaringologului, psihiatrului. Faptul traumatismului a fost confirmat anamnestic şi in documentaţia comisiilor de expertiză a capacităţii vitale. Pentru stabilirea diagnosticului diferenţial, s-au efectuat ECG, EEG, EcoEG, dopplerografia, CT, RMN. Prin metode biochimice au fost investigate coagulabilitatea, metabolismul lipidic, proteic etc.

3. Rezultate şi discuţii (Simptome)

Simptomatologia de distonie vasculară a fost prezentă la majoritatea pacienţilor investigaţi, mai ales in timpul primelor luni şi ani după traumatism. Această formă de patologie ar putea ocupa locul intermediar intre perioada imediată după traumatism ca o manifestare iniţială a insuficienţei vasculare cerebrale, in perioada tardivă transformandu-se in hipertensiune arterială, ateroscleroză cerebrală, “encefalopatie

discirculatorie”. Dereglările vegeto-vasculare purtau character paroxistic, paroxismele fiind provocate de stresuri emoţionale, efort psihic sau intelectual, factori metereologici, rareori fără cauze evidente. Principalele caracteristici ale crizelor vegeto-vasculare sunt oscilaţiile tensiunii arteriale, mai ales ale celei sistolice, reacţiile de tip hipertensiv la efort fizic şi emoţional, cardialgiile associate cu modificări de ritm cardiac, in special tahicardia, extrasistolia, paliditatea feţei şi a extremităţilor, provocate de angiospasm.

In unele cazuri erau prezente diverse manifestări de dereglări respiratorii: dispnee, senzaţii de asfixie, оnsoţite de febră, frisoane. La 6 pacienţi crizele decurgeau cu cefalee pronunţată, dereglări cohleovestibulare, oculostatice, evoluind ulterior in crize convulsive. Deseori paroxismele purtau caracterul unor afecte, devieri emoţionale cu aspecte de isterie. Pe măsura evoluării hipertensiunii arteriale şi a degenerărilor ateromatoase ale vaselor cerebrale manifestările de distonii vegetative cu caracter paroxistic scădeau ca intensitate şi frecvenţă. O treime dintre pacienţii cu distonie vegeto-vasculară manifestă dereglări hipotalamice: obezitate, hiperglicemie, edeme şi alte afecţiuni trofice, diverse dereglări de somn. Insomnia merită o atenţie deosebită, fiind constatată la 68%

dintre aceşti pacienţi. La 17 pacienţi cu varsta 26 - 43 de ani au fost constatate accese paroxistice cu dereglări afectiv-emoţionale şi simptomatologie vegetativă polimorfă, care ar putea fi calificate

ca atac de panică. Frecvenţa acceselor, a căror simptomatologia este expusă in Tab.1, varia de la 1 la 23 pe săptămвnă. La majoritatea bolnavilor accesele de panică apăreau spontan, instantaneu, fără semne de aură.

Tabel 1

Simptoame clinice la pacienţii cu “atac de panică”

Au mai fost inregistrate cazuri unice de dereglări de vedere şi auz, crampe dureroase la maini şi picioare, dereglări de mers şi vorbire. In perioada intercritică se determinau modificări psihovegetative, depresie.

La pacienţii investigaţi au fost determinate 3 tipuri de dereglări vasculare cerebrale: spastic, hipotonic şi distonie (confirmate prin reovasografie). Din punct de vedere clinic, toate aceste tipuri se manifestau subiectiv prin cefalee, vertij, astenizare, dereglări de somn, stări sincopale etc., (Tab. 2).

Această simptomatologie cu caracter paroxismal, in majoritatea cazurilor, era condiţionată de consumul de alcool, factori metereologici, efort fizic, stări conflictuale etc. Principala caracteristică in distonia vegeto-vasculară in opinia noastră, o constituie devierea tensiunii arteriale: creşterea la varsta de pвnă la 30 de ani cu peste 140/90 mm şi pвnă la 50 de ani – cu peste 149/94 mm Hg. Majorarea tensiunii arteriale peste valorile indicate se asocia cu cefalee pilsatilă, preponderent in regiunea occipitală, vertij, excitabilitate, creşterea tonusului simpatic, paroxisme vegetative cu character simpatico-adrenal. Scăderea tensiunii arteriale (hipotonia arterială la varsta de pвnă la sub 30 de ani - 100/60 mm; pвnă la 40 de ani 105/60 mm Hg) este o manifestare de disfuncţie vegetativă cu caracter paroxistic sau permanent, uneori fiind urmată de perioade de creştere a tensiunii.

Tabel 2

Simptomatologia subiectivă la pacienţii cu distonie

vegetativă

Examenul neurologic a relevat un şir de simptome obiective (Tab. 3)

Tabel 3

Simptome neurologice obiective la pacienţii cu distonie

vegetativă posttraumatică

Simptomatologia subiectivă şi cea obiectivă purta character paroxismal, permanent, simpatic, parasimpatic, simpaticoadrenal, vago-insular, mixt, segmentar, suprasegmentar.

Polimorfismul clinic, combinaţiile simptomatice şi evolutive nu permit o sistematizare bine determinată sau o clasificare argumentată in distonia vasculară vegetativă posttraumatică.

Caz clinic

Pacientul B., 38 ani, la internare in Departamentul neurologie acuză cefalee, vertij, scăderea memoriei, dereglări de somn. In timpul conflictului din Transnistria a suportat o contuzie cerebrală de gravitate medie, s-a aflat fără cunoştinţă timp de cateva ore. A urmat tratament o săptămвnă, după care s-a intors

pe campul de luptă. Ulterior a absolvit studiile universitatare, a susţinut teza de doctor in ştiinţe. Peste 8 ani după traumatism a survenit cefalea cauzată de suprasolicitări intelectuale. Treptat cefaleea a devenit violentă, cu caracter pulsatil, vertij, acufene, cardialgie. Periodic TA atingea cifrele 170-180/90-100 mm Hg, cu asimetrii de peste 20 mm la maini. A apărut insomnie noaptea cu somnolenţă ziua, glicemie sporită, obezitate uşoară. La internare, in statutul neurologic: anizocorie D>S, mişcările globilor oculari limitate, convergenţa diminuată, plica nazolabială pe dreapta atenuată, limba deviază spre dreapta. Hipertonus moderat in membre pe drept. Reflexele osteotendinoase puţin exagerate la maini, D=S, diminuate la picioare. Semnele patologice lipsesc. Fundul de ochi: discurile nervilor optici de culoare roză, arterele ingustate, venele puţin dilatate, REG: majorarea tonusului arterelor preponderant in emisfera dreaptă, asimetria debitului sangvin pвnă la 70%, circulaţia venoasă diminuată. Proba cu nitroglicerină – posibilităţi compensatorii satisfăcătoare. EEG: tendinţa de sincronizare a undelor lente. Hiperventilaţia provoacă creşterea ritmului alfa şi undelor lente in regiunile centrale şi in cele frontale, preponderent pe stanga. ECG, analizele biochimice in limitele normei. CT – modificări patologice ale creierului nu s-au depistat. Diagnostic: consecinţele traumatismului cranio-cerebral cu simptomatologie reziduală neurologică uşoară, distonie vegeto-vasculară.

Pe fundalul semiologiei de distonie vasculară la 102 pacienţi au fost inregistrate crize paroxismale, inclusiv la 43 - cu character hipertensiv (simpatico-adrenale), la 32 - cu caracter hipotensiv (vagoinsulare) şi la 27 - cu caracter hiper-hipotensiv (mixte). Crizele simpatico-adrenale se manifestau prin cefalee, toracalgie, tahicardie, creşterea tensiunii arteriale, frisoane, midriază, panică, anxietate, finalizand cu poliurie. Cele vagoinsulare incepeau cu vertij, vomă, scăderea TA, bradicardie, extrasistolie, dispnee, stări de dischinezie a tractului digestiv. Paroxismele mixte uneori decurgeau in două faze – ca simpatico-adrenale, continuand ca vagoinsulare. In unele cazuri pacienţii manifestau clinică atipică, care includea o labilitate sporită simptomatică: cefalee, tahicardie, frisoane, hiper- sau hipotensiune arterială, distonie, fenomene respiratorii, vertij, adinamie, parestezii, anxietate, depresii, cardialgii, poliurie, greţuri, vomă, fotopsii, hipertermie, hiperhidroză, acufene etc. La o creştere stabilă a presiunii arteriale cerebrale mecanismele compensatorii se epuizează dezvoltand manifestări iniţiale ale insuficienţei cerebrale vasculare. Debutul şi evoluţia HTA simptomatice posttraumatice depind direct de varsta la care a avut loc TCC. Pвnă la 30 ani prevalează simptomatologia disfuncţiei vegetative: hiperhidroză, tegumente marmorate, acrocianoză etc; la 40-50 de ani – labilitate emoţională, dereglări vegeto-trofice, instabilitate in poza Romberg, semne ale automatismului oral. La 50-60 de ani aceste semne se accentuează, după 60 de ani se vor asocial cu semne neurologice de microfocar. Criteriile de diagnostic al manifestărilor iniţiale ale insuficienţei vasculare cerebrale se vor diviza in regionale: dereglări ale hemodinamicii cerebrale, datele oftalmoscopiei, alte date despre modificări ale vaselor intra- şi extracerebrale şi generale: dereglări ale funcţiilor cardiace şi ale hemodinamicii, modificările proprietăţilor elastotonice ale peretelui vascular şi dereglări microcirculatorii, alterarea metabolismului lipidic, dereglări coagulopatice şi ale funcţiilor reologice ale sangelui. Pot fi evidenţiate următoarele variante patogenetice:

1. Angiodistonia (cu semne moderate ale dereglărilor vegetovasculare iniţiale ale hemodinamicii cerebrale). Clinic vor avea loc alterarea adaptivităţii, astenii tranzitorii, in urma efortului psihoemoţional. ReoEG va depista creşterea tonusului vaselor cerebrale, scăderea fluxului venos, asimetrie emisferială, labilitatea curbei ReoEG.

2. Varianta hipertensivă. In stadiul subclinic se manifestă prin labilitate emoţională şi dereglări vegetovasculare, ReoEG depistează creşterea tonusului vaselor de calibru mic şi a rezistenţei vasculare, dereglări ale funcţiilor cardiace (de repolarizare, aritmii sinusale funcţionale etc.).

3. Varianta ateroscleră (cu afectarea vaselor cerebrale şi magistrale, schimbări la nivelul arterelor coronariene şi periferice, creşterea lipidelor). Schematic patogeneza insuficienţei cerebro-vasculare

iniţiale ar putea avea următorul aspect:

La această etapă evaluarea parametrilor hemodinamici cerebrali se poate efectua prin utilizarea ReoEG, a dopplerografiei vaselor cerebrale, EEG, PET, SPECT, RMN.

Distonia vegetovasculară poate fi atestată in literatură sub denumirea de „distonie neurocirculatorie”, „labilitate vegetativă”, „vegetonevroză”, „disfuncţie vegetovasculară”, „insuficienţă vegetativă suprasegmentară” etc. Distonia vegetovasculară nu constituie o nozologie, este doar o noţiune sindromologică şi in fiecare caz concret este necesară aprecierea factirului etiologic concret: intoxicaţie, infecţie, traumatism, patologie endocrină, nevroză, factor ereditar, maladii ale organelor interne etc. Distonia vegetovasculară timp indelungat poate evolua asimptomatic, manifestandu-se cu simptoame nespecifice, care survin la efort emoţional, fizic, intelectual.

Apare fatigabilitate avansată, cefalee, vertij, scade posibilitatea de concentraţie, atenţia la persoane practice sănătoase.

Prin investigări – reoencefalografie, electrocardiografie, encefalografie, oftalmoscopie, pot fi apreciate devieri nesemnificative de la normă.

In ultimii ani a scăzut interesul faţă de metoda reoencefalografiei, atestandu-se o supraapreciere a dopplerografiei.

In opinia noastră, in cazurile distoniei vegetovasculare, reoencefalografia rămвne a fi o metodă de investigaţie actuală şi informativă, oferind date despre insuficienţa funcţională a circulaţiei cerebrale, asimetria emisferială, spasmul vascular etc.

Evoluarea pe parcurs a pacienţilor atestă o creştere a gradului de insuficienţă vasculară cerebrală, apariţia simptomaticii formelor iniţiale de hipertensiune arterială, ateroscleroză cerebrală.